瑜伽後彎完全解析 3 - 肩膀篇
2024 Oct 17 後彎
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人類身體兩大活動的關節，一個就是髖關節，一個是肩關節，但肩關節相較於髖關節又複雜很多，因為我們用腳支撐重量，讓手空出來可以做更多工作。
但是為了產生更多活動度，所以犧牲了穩定度。在一般穩定度力量不足的情況下，肩膀反而是大家常常很卡的關節。
如何正確地練習肩膀活動度呢？
讓我們看下去。
肩膀解剖學
一般大家認為的肩關節，GH，其實只是肩帶關節的其中之一。
完整的肩帶關節包含：
胸鎖關節 SC
肩鎖關節 AC
盂肱關節 GH
肩胛胸廓關節 ST
肩胛胸廓關節，它並不是定義上真的關節，可是偏偏它的動作又是影響整體上肢動作的關鍵。
肩胛胸廓關節ST的動作，可以分幾種層面來討論，肩胛骨本身的三平面動作，可以有前傾後傾，外展內收，外轉內轉，如果考慮肩胛胸廓平面上的動作，又可以分成上提下壓，外展內收，上轉下轉，基本上是由SC跟AC的複合動作形成，動作可以說相當複雜。
也因為如此，連接到肩胛骨的肌肉，如果認真算，大概快20條，這些共同協調才能有一個良好的肩胛骨動作，搭配GH關節，才能形成好的上肢動作，不管是支撐還是前伸。
可是！這樣的了解可能還不夠！
再回到肩帶關節的部分，如果簡單地把骨頭分作中軸骨跟四肢骨，肩帶的骨頭屬於四肢骨，脊椎胸骨肋骨屬於中軸骨，而肩帶唯一透過SC跟中軸骨相連，像是掛在上面的，所以SC關節不但需要很穩定，事實上也很穩定，但同時也要有正常的活動空間，才能確保整個肩帶的動作是正常的。
肋骨的重要
因為ST是個假性關節，代表它除了靠肌肉以外，沒有其他的固定，像是座立在肋骨上，所以肋骨的狀態也會大大的影響肩胛骨的功能。
有時候過度強跟刻意的後彎練習，讓胸椎自然後凸的角度喪失，連帶影響肋骨的相對位子，這時候肩胛可能相對難穩定在胸廓上，所以也許就會產生後彎很好，因為結構被改變，但要做手撐手平衡肩膀就無法穩定。
而事實上這種肋骨對肩膀活動度也沒有幫助，根據不同的左右肋骨的狀態，會影響到GH的屈曲伸展，(水平)外展內收，外轉內轉。
當出現了這些問題，如果單純想到的就是拼命伸展GH相關的肌肉，短時間也許能得到效果，但沒有真正改變問題的根源，效果不會持久，或是另一種可能，當你產生持久的效果，代表你已經把周邊幫忙穩定的軟組織都弄到鬆了。
所以回到主題，肩膀解鎖的秘密是什麼？
一直伸展就會成功嗎？也許。
但如果要很有效又符合身體的設計，也不要忘了還有其他的可能，例如SC，例如呼吸跟肋骨，例如ST的動作。
上肢的樞紐 胸鎖關節
前面提到的胸鎖關節SC，其實是上肢唯一連結到中軸的關節，等同於整個上肢手臂包含肩胛骨，都是透過胸鎖關節的穩定而產生動作。但當然穩定不代表完全不動，胸鎖關節在上肢不同動作的時候，也必須產生前突後收，上抬下壓，自軸後轉前轉等對應動作，如果發生胸鎖關節的障礙，整個上肢都會受影響。
- 常見的障礙
有一次學生反應不知為什麼，肩膀動起來怪怪的，請學生做一下簡單的肩胛動作，發現怪怪那邊的肩胛骨完全不太會上抬甚至有點過度下壓，請學生自己稍微按壓比較一下兩邊鎖骨下方的張力，也是明顯不舒服那側的鎖骨下方壓力大，這時候也可以合理的懷疑跟胸鎖關節有關。
- 鎖骨下肌/上斜方肌
鎖骨下肌位於鎖骨下方，往下連接到第一肋骨，主要動作為鎖骨下壓跟稍微往前突。
上斜方也連結到鎖骨外側，透過上抬鎖骨產生肩胛上提動作。
也許因為動作習慣或過度頸式呼吸影響，當鎖骨下肌太緊，緊拉住鎖骨，相對上斜方也會被鎖在拉長位置，所以當要作出舉手過頭動作，上斜方也因為擺位而無力上提鎖骨，鎖骨動作被限制也影響肩胛骨動作，造成過頭或肩胛後收受影響。有時候手麻，它也是一個必須被檢查的地方。
找到了可能問題，處理也就相對單純。
首先可以輕按鎖骨下肌，帶動鎖骨動作，可以說是筋膜牽引或是動作再訓練。
接著透過擺位打開同側的肋骨空間練呼吸，降低頸式呼吸代償。
最後別忘了上斜方需要被重新鍛鍊，剛好搭配學生對側肩膀相對下壓不好，所以設計了一個組合技訓練：
- 一邊肋骨擴張跟上肢過頭推 加上強調上斜方的啟動
- 一邊肋骨壓縮跟上肢下拉
- 交替做
當然有現在很夯的地雷管會很方便，但手邊沒有就請學生單手推牆也有異曲同工之妙，最後練完後學生肩膀就恢復了。
所以當然上肢完整的評估，可以從呼吸核心肋骨肩胛出發，但有時也別忘了檢查這個看似不起眼又影響甚鉅的胸鎖關節。還有上斜方其實也很重要，即使它很常出來代償，它該出場的時候沒出場，就真的需要被鍛鍊阿。
肩胛骨運動障礙
那再進一步討論肩胛骨的動作。我們可以參考以下論文，"Scapular Dyskinesia, the forgotten culprit of shoulder pain and how to rehabilitate"，再補充一下我的註解，會視更完整的呈現。
肩胛骨在肩膀運動過程中的不當運動被稱為肩胛骨運動障礙，是一個經常被遺忘的疼痛和功能障礙的原因。肩胛骨是上肢動作鏈的關鍵部分，是肩肱節律的重要組成部分；這是上肢動作效率的主要決定因素。
肩胛骨解剖學
肩胛骨是位於 T2 和 T7 之間的後胸廓上的複雜三角形骨。它由以下組成：- 前表面
有一個凹面，作為肩胛下肌和前鋸肌的附著點。喙突起源於上外側前表面。這是胸小肌、肱二頭肌短頭和喙肱肌附著的。在前表面的上方是 肩胛舌骨肌的附著點。
- 外側表面
包含關節窩，即盂肱關節的肩胛骨部分。也位於此處的還有關節上結節和關節下結節，它們分別為肱二頭肌和肱三頭肌的長頭提供附著。
- 後表面
脊柱和肩峰包含斜方肌和三角肌的附著點，而棘上窩和棘下窩分別作為棘上肌和棘下肌的附著點。下外側後表面還為小圓肌、大圓肌提供附著。
- 內側表面
為提肩胛提肌、小菱形肌和大菱形肌。
肩胛骨生物力學
肩胛骨有四種生物力學作用：它是肱骨旋轉的中心
它是肱骨在胸壁上的錨點
它可以防止肩峰在外展和屈曲時阻礙肱骨的運動，因此沒有撞擊
它是將力從核心傳遞到手臂的方式
肩胛骨可以通過以下方式移動，主要就是標準的三平面加上肩胛胸廓平面的考量：
上提/下壓
前突/後收
內/外旋轉
上/下旋轉
前/後傾斜
肩胛骨病理生理學病理力學
肩胛骨運動障礙的原因可分為三種：a) 肩部相關原因
肩部病變是最常見的投訴來源。幾乎所有的肩部病變都伴有一定程度的運動障礙。與某種形式的肩胛骨運動障礙相關的最常見的病理是：
(1) 肩鎖關節不穩
(2) 肩部撞擊
(3) 肩袖損傷
(4) 關節盂盂唇損傷
(5) 鎖骨骨折
(6) 神經相關
所有這些病理的共同特徵是肩胛肱骨節律混亂。
斜方肌和前鋸肌與肩部撞擊和肩部不穩定的運動障礙的發展有關。在撞擊中，上下斜方肌與前鋸肌一起改變了它們的活化模式，與前鋸肌相比，斜方肌顯示出更大的活化強度(過度活化)。
與有症狀的患者相比，肩袖關節病症促進了肩袖肌肉、包含棘上肌和棘下肌以及上斜方肌的活動增加。
肩部周圍的軟組織與改變的肩胛骨力學的發展有關。
像胸大肌和胸小肌和盂肱關節囊已被確定為重要因素。而胸肌區域肌肉的緊繃會促進肩帶的前移，從而促進肩胛骨的前移。此外，盂肱關節囊後部的緊繃表示靜止肩胛骨位置發生改變，與正常人相比更靠前，與肩部撞擊的模式相似。
b) 頸部相關
有兩種頸部病理可以影響肩部：
1）機械性頸部疼痛綜合症
2）頸神經根相關綜合症。
c) 肩胛骨運動障礙的姿勢相關原因
過度的胸椎後凸和頸椎前凸會改變肩胛骨的靜止位置。運動員更容易受到這些變化的影響。根據他們的運動，他們會出現核心肌肉失衡，從而改變脊柱曲度和軟組織張力。
臨床評估
肩胛骨的臨床評估分為三個階段：(1) 直接觀察
(2) 手動輔助運動
(3) 對周圍結構的評估 (應就是動作評估)
肌肉組織的康復
肌肉活化模式的康復分為三個階段：(1) 主動意識控制
(2) 日常活動的力量和控制
(3) 運動表現的控制
所涉及的肌肉是前鋸肌和斜方肌，考慮他們為主要的肩胛穩定肌與上轉肌肉，也不令人意外，但也別忘記連到肩胛骨的肌肉有10多條，也都會有機會影響肩胛的動作，需針對性評估才能判斷。
而此類計劃的平均規定持續時間為 12 週，會具有令人滿意的功能結果。
排球運動員等有更高需求的特定群體應該接受更長的計劃，大約3個月。
結論
肩胛骨是肩部運動鏈中一個被低估的組成部分。康復後功能能力的顯著改善，突顯了其重要性。
肩胛靜止位置和功能的臨床評估對於必要的物理治療練習的處方至關重要。
簡單說，控制了肩胛骨，就控制了上肢。
連到肩胛骨有多少肌肉
承接上一個主題。肩胛胸廓關節嚴格來講不是一個真的關節，但它的動作又如此重要，所以其實周邊有非常多的肌肉來協調它的動作。
而連到肩胛骨有多少肌肉你有想過嗎？
不妨先自己想一遍，再往下看答案。
.
..
...
....
.....
答案：
上斜方
中斜方
下斜方
提肩胛肌
菱形肌
前鋸肌
胸小肌
棘上肌
棘下肌
小圓肌
肩胛下肌
大圓肌
肱二頭肌長頭
肱二頭肌短頭
喙肱肌
肱三頭肌長頭
中三角肌
後三角肌
肩胛舌骨肌
如果再以主要產生動作分類可以整理成以下：
-肩胛上抬-
上斜方
提肩胛肌
菱形肌
-肩胛下壓-
下斜方
胸小肌
喙肱肌
肱二頭肌短頭
-肩胛前突-
前鋸肌
胸小肌
-肩胛後收-
中斜方
下斜方
提肩胛肌
菱形肌
-肩胛上轉-
前鋸肌
上斜方
下斜方
-肩胛下轉-
前鋸肌
提肩胛肌
菱形肌
胸小肌
-矢狀面的肩胛前後傾-
胸小肌/下斜方
-水平面的肩胛外轉-
前鋸肌
剩下的可視為是穩定肱骨或產生肱骨動作的肌肉，還有特別的肩胛舌骨肌。
所以考慮產生一個良好的肩胛骨動作，千萬別忘了這些肌肉們。
讓肩胛良好上下轉的分析
這是上課過程中的實際例子。學生反應無法好好舉手該怎麼辦？
思考邏輯：
1. 最根本的可能從核心肋骨出發，如果相對活動不自由，可能也會影響肩胛的良好滑動
2. 肩胛動作本身有問題，那就跟周邊肌群的狀態有關
3. 動作不會做，需要重新訓練正確的啟動順序
肩肱節律的動態
上課開始分析拆解：
首先還是做一些肩膀的活動度測試，主要是幫助間接判斷肋骨是否在自由的好位置，因為學生也跟著練習一段時間，核心肋骨控制在可接受範圍，所以初步排除肋骨呼吸問題，這個部分給一個簡單的核心練習當作第一個暖身。
接著回到肩胛動作，習慣上會從最簡單又不簡單的三個月趴姿做練習，雖然還是有兩邊力量的小小落差，但基本上穩定度都可接受，所以繼續往下走。
通常肩膀問題發生在矢狀面的舉手，我一定也會檢查水平面的內收外展，特別在後方旋轉肌袖群也是常見的障礙點，剛好學生反應去按摩被按到那邊會特別麻，所以懷疑那邊有肌肉的張力問題。
這邊選擇的是用側臥水平外展離心訓練來打開空間，實際練習也發現有問題那邊相對沒力，中間也加了一點前側胸大肌的啟動，一體兩面，通常一邊有問題對面可能也有，再回來後已經好多了。
狀態調整得比較好後，動作再訓練。
從簡單的肩胛骨前突後收練習，練習的思考方向有幾種，徒手，推牆，推地板，選擇一個適合的強度。
再來就可以帶到肩胛上迴旋下迴旋肩屈肩伸的練習，比較習慣使用四足跪姿肘稱，因為降低其他關節的參與，比較容易練到正確的動作。也因為是單邊的問題，加入單邊的訓練模式。
最後通常都能有效的改善肩膀活動度。
結論
肩膀本身就是非常複雜的關節。
整體來說，考慮好肋骨，肩胛骨的動作，
搭配正確的伸展與練習順序，通常都能有效解決肩膀的問題。
要複習前兩篇文章：
瑜伽後彎完全解析 1 - 骨盆與髖篇
瑜伽後彎完全解析 2 - 脊椎篇
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哈達順位解析03_後彎基礎
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